Richiesta Presa in Carico
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GROTTAFERRATA
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Comune Residenza
Indirizzo
Patologia / Unità di Riabilitazione
Patologia
Data Patologia
...
Unità di Riabilitazione Richiesta
Unità Riabilitativa Ambulatoriale (URA)
Unità Riabilitativa Età Evolutiva (UREE)
Unità Riabilitativa Semiresidenziale (URSR)
Unità Riabilitativa Vascolare/Oncologica (URV)
Dichiaro di essere in possesso di diagnosi certificata, rilasciata da una struttura pubblica di disabilità complessa.
Ho letto l'informativa sulla privacy e trattamento dei dati personali e dò il mio consenso.
Selezionare se il paziente è un minorenne.
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